本文选自：实用妇产科杂志
胎膜早破（以下简称PROM）为产科常见的并发症，其发病率高，给母婴带来的并发症不仅为妇产科医生所警惕，也为产妇本人及其家属所 越来越多的资料证明感染与未足月PROM有密切关系。由于阴道内细菌上行性感染侵犯羊膜可致PROM。羊膜内感染亦可发生在胎膜破裂之前，羊膜腔内细菌毒素作用于蜕膜和羊膜产生了“细胞因子”，其中包括白介素1、白介素6、肿瘤坏死因子等使细胞坏死，胶原分解，促进前列腺素的产生，致使早产或胎膜早破。
破膜后细菌更易进入宫腔，使感染加重，尤其有宫缩时、宫缩间隙时的负压吸引作用加快感染的扩散。据程云英等报道，破膜时间越长，感染可能性越大，炎症越严重。国外Gunn等采用经腹羊水穿刺，采用革兰氏染色和细菌培养方法，发现破膜24h以上阳性病例达74%，且阳性者与绒毛膜羊膜炎有显著关系。感染中以羊膜炎及胎盘炎症最为常见，发病率为3%～33%。
宫内感染常可致宫缩乏力、产程延长及产后出血，又可致胎盘粘连，产后需要徒手剥离、钳刮等一系列手术操作取出滞留的胎盘、胎膜，从而增加了产后出血的机会。宫内感染者，临产后频繁宫缩，常可导致感染通过血行扩散。如采取剖宫产，则宫内炎性分泌物可以进一步污染盆腔及腹壁切口，从而导致产后低热、病率、切口感染、子宫内膜炎，甚至盆腔腹膜炎及败血症等一系列严重并发症，危及孕产妇生命。
宫内感染菌主要来自宫颈、阴道的细菌。有革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌，革兰氏阳性嗜氧菌如B族β溶血性链球菌及D族链球菌，厌氧菌如类杆菌、消化球菌、消化链球菌，严重的有产气荚膜杆菌。一般情况下感染常为混合性，即嗜氧与厌氧兼而有之。
1.2 难产
前羊水临产过程中呈楔形，有开启宫颈作用，PROM则宫颈扩张减慢。PROM常造成感染，感染后易致引产失败，不能诱发有规律的宫缩，羊水中高毒素致病菌可以使宫颈对缩宫素反应差，以致扩张延缓。PROM也可致羊水流尽时宫壁紧裹胎体，常可致不可协调的宫缩或阻碍胎头正常扭转。以上因素联合作用，导致产程延长，阴道分娩困难，从而增加手术助产及剖宫产机会。
1.3 羊水栓塞
胎膜破裂后，宫腔与羊膜腔部分直接相通，宫缩时压力上升，可使残留羊水，特别是胎粪及污染高毒力致病菌的羊水，经子宫血窦进入母血，甚至进入肺循环，形成羊水栓塞，伴发弥漫性血管内凝血，直接威胁母婴生命。
2 胎膜早破致胎、婴儿的并发症
2.1 早产
胎膜早破引起早产的发生率约占早产病例的40%，主要新生儿死亡原因为呼吸窘迫综合征（RDS），在孕妇有羊膜炎的早产儿中，新生儿死亡比成倍上升，败血症、肺炎、脑膜炎发生率也很高。由早破膜所致早产的并发症与孕周大小有很大关系。
①：孕34～37周时，估计胎儿体重≥g，胎儿情况与足月妊娠相似。
②：孕26～33周时，如破膜时间16h，新生儿RDS发生率的上升不明显，特别是妊娠达33周后。
③：如破膜发生在孕26周以前，约1/3胎儿出现死胎，1/3新生儿死亡，新生儿存活率10%（发达国家可达22%）。
2.2 围产儿感染
CarroⅡ等年对69例未足月胎膜早破病人用羊膜穿刺和脐血管穿刺作羊水和脐带血培养以诊断宫内感染，发现在胎儿有细菌感染的病人中，未足月胎膜早破分娩发生在5天内。无细菌感染的潜伏期5月以上，后者在分娩时抽脐带血或抽新生儿血培养结果也是阴性；而胎儿血培养阳性者，潜伏期中间值是2天。羊水培养阳性的潜伏期为9天，无感染体征的是41天。
新生儿败血症发生率与母体绒毛膜羊膜炎、孕龄小有关，在孕龄低于26周的妊娠中败血症高达36%。Sao等也报道所有大于孕28周的有绒毛膜羊膜炎的孕妇围产儿死亡比增加。他们观察，与同孕龄无绒毛膜羊膜炎的孕妇的新生儿相比，在孕31～33周增加40%，大于等于37周者增加50%。
有绒毛膜羊膜炎的新生儿发病率也增加，已有报告伴有绒毛膜羊膜炎的母亲分娩的婴儿中肺部白细胞增加，如果假定有肺炎，在这些婴儿中今后形成慢性肺疾病可能与肺炎有关。在年Murphy报道绒毛膜羊膜炎与脑瘫之间亦有关系，在诊断为脑瘫的孕32周前分娩的59例新生儿中，发现使脑瘫的危险增加的有关因素是绒毛膜羊膜炎和母亲感染。
2.3 羊水过少四联症
在年Bain等描述了一组20例长时间的PROM伴发围产儿死亡，这些婴儿面部发育不正常—耳朵低平、扁平鼻、下颌倾斜；末端畸形即水肿铲样手和肘、膝、足是屈曲收缩；生长迟缓；还有肺发育不全。肺发育不全是羊水过少四联症威胁生命的主要原因，在孕25周前PROM严重羊水过少超过2周者，胎儿死亡比达90%以上，原因为肺发育不全。严重羊水过少时，羊水压降低，以致过多的水从肺排出，肺的管腔压力降低，结果肺不生长。
羊水过少四联症的另外特征是面部改变及肢端畸形，此系缺乏羊水，胎儿受压的结果。
2.4 胎儿宫内窘迫
PROM如并发感染，一旦出现高热，则宫腔内温度随之上升,一般宫腔内温度较孕妇温度高1～1.5℃，此时胎儿处在高温环境中，散热困难，可发生心动过速，心率加快，严重时致胎儿窘迫甚至胎死宫内。即使在没有感染者，胎膜早破病例中，胎儿宫内窘迫也很多见。胎膜破裂后，羊水外溢，使宫内羊水过少，而失去缓冲作用，宫缩时宫壁紧裹胎体及胎盘，并使脐带受压，进一步影响胎儿循环，造成胎儿宫内缺氧，引起胎儿宫内窘迫。早破膜伴发产程延长、宫缩不协调及胎位不正常，也可因胎头受压时间过长导致胎儿宫内缺氧。
2.5 脐带脱垂
胎位为臀先露者，特别是足先露，易发生脐带脱垂。若胎头先露未衔接入盆，如突然发生PROM，脐带受羊水流冲击，常可沿胎先露与骨盆壁之缝隙滑出宫颈甚至阴道外，造成脐带脱垂。一旦发生，胎儿可在短期内死亡，即使立即回纳脐带或手术结束分娩，仍有半数以上胎儿无法挽救。如果胎儿小，甚至可以合并胎儿肢体脱出，进一步增添处理上的困难。
综上所述，可见胎膜早破对于一个未达到存活的胎儿来说，最大威胁在于早产；但就母体方面而言，PROM最严重的并发症在于感染。为了防治感染，最基本的处理原则是尽早终止妊娠；而要获得一个可活的婴儿，则又要竭尽一切可能使胎儿留在宫内。但顾及母亲，则有可能牺牲胎儿；而积极保胎，则在客观上又为母亲增加了感染的机会。特别是那些受孕不易、胎儿珍贵病例，常使临床医生处于左右为难的困境之中。胎膜早破绝大多数原因不明，除个别情况外，既不能防止也不能预测其发生。因此如何有效地防治胎膜早破，仍是值得探讨的课题之一。
稿件编辑：王玉婧
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