1?2依据评估结果进行风险评级。（推荐等级：C）
（1）孕妇：回顾产前检查病历（包括产前各项检查的结果），核对预产期、孕周，了解本次妊娠的经过；评估既往妊娠史：妊娠次数和分娩次数，分娩方式或其他并发症史（产后出血等），有无瘢痕子宫、有无会阴裂伤史；询问目前宫缩的情况；了解是否存在阴道流血、流液，评估流血、流液的时间、量及伴随症状；血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查、B族链球菌筛查、心电图等检查的结果。进行规范的全身查体和产科查体。对妊娠晚期未行骨盆内测量的孕妇，入产房时推荐阴道检查的同时了解骨盆情况。（2）胎儿：询问孕妇近期胎动情况；测量宫高、腹围；触诊胎产式、胎方位、胎先露，综合估计胎儿体重；评估胎儿情况。2风险评级及高危因素识别：对于妊娠期风险评估为高风险的孕妇，妊娠期间未转诊者，应依据孕妇当时的情况（包括孕周、母亲病情、胎儿宫内状态及疾病的进展等）和当地的医疗条件，安排合理转诊或就地进行处理。2?4推荐助产人员为孕妇讲解分娩相关知识（分娩方式的指导、产程中如何配合）、药物疗效及不良反应、镇痛方法的风险及效果。（推荐等级：C）第一产程的评估和监测2?6建议潜伏期每4小时进行1次阴道检查，活跃期每2小时进行1次阴道检查；如孕妇出现会阴膨隆、阴道血性分泌物增多、排便感等可疑宫口快速开大的表现时，应立即行阴道检查。（推荐等级：C）
2?8一旦胎膜破裂，建议立即听诊胎心，观察羊水颜色、性状和流出量，必要时行阴道检查，同时记录。（推荐等级：C）
产程中需要通过阴道检查观察并记录宫口扩张及胎先露下降的情况。对于自然临产的孕妇，建议潜伏期每4小时进行1次阴道检查，活跃期每2小时进行1次阴道检查。阴道检查应先行会阴消毒后再进行，不推荐使用醋酸氯己定进行阴道冲洗来预防感染；应用安慰剂与醋酸氯己定相比，绒毛膜羊膜炎、产后子宫内膜炎、围产儿死亡率及新生儿败血症的发生率均无显著差异［16］。阴道检查内容包括子宫颈质地、宫口开大程度、胎先露及其高低。首次阴道检查应了解骨盆情况，已经破膜者应注意观察羊水性状等。
目前尚无大样本量随机对照研究来评估产程中阴道检查的间隔与母儿感染发生率之间的关系［17］。阴道检查次数增多会增加感染的发生率，产程中应避免不必要的阴道检查，在基于上述原则的基础上如果孕妇出现会阴膨隆、阴道血性分泌物增多、主诉有排便感等可疑宫口快速开大的表现时，应立即行阴道检查评估产程进展情况。
观察并记录破膜时间，一旦发现胎膜自然破裂，应立即听胎心，观察羊水性状及羊水量，并记录。对于产程进展顺利者，不建议宫口开全之前常规行人工破膜术。
2潜伏期的时长和处理：2?9潜伏期延长的定义：初产妇20h，经产妇14h。在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但有进展（宫口扩张和胎先露下降）的潜伏期延长不作为剖宫产术的指征。（推荐等级：C）
目前，各国的指南对第一产程潜伏期的持续时间无明确的统一标准。由于新产程的研究中对潜伏期的研究较少，因此我国《新产程标准及处理的专家共识（）》［12］仍将潜伏期延长定义为初产妇20h，经产妇14h，并且单纯的潜伏期延长不作为剖宫产术的指征。研究显示，在母胎状况允许的前提下，潜伏期可以延长到24h或更长［3］。在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但有进展（宫口扩张和胎先露下降）的潜伏期延长不作为剖宫产术的指征。
另外，研究显示，宫口扩张到5cm之前，产程一般不会自然进入加速期［15］。基于上述研究，WHO建议如果母胎状况良好，不推荐在宫口开大到5cm前采用医疗干预加速产程进展［2］。
3活跃期的时长和处理：2?10活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥5cm后，如果宫缩正常，宫口停止扩张≥4h可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h可诊断为活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产术的指征。（推荐等级：C）
初产妇的活跃期一般不超过12h，经产妇不应超过10h［2］。一些孕妇在活跃期宫口扩张速度低于1cm/h仍属于正常，母胎状况良好时不必干预［15］。若发现活跃期有延长趋势，应进行全面评估和处理，如宫缩欠佳，应予以加强宫缩处理，明确为活跃期停滞者行剖宫产术分娩。
在产程中还需要注意个体因素的不同，如孕妇年龄、心理因素、有无分娩镇痛、孕妇休息和饮食状况及胎儿体重因素的影响。在产程的管理中，助产人员应该充分考虑到这些因素对产程的可能影响。
4胎儿宫内状况的监测和评估：2?11对于低危孕妇推荐产程中采用多普勒间断听诊胎心并结合电子胎心监护的方式对胎儿宫内状况进行评估。常规行电子胎心监护后，建议第一产程30min听诊胎心率1次，并记录。根据当地医疗条件，潜伏期应至少60min听诊1次，活跃期至少30min听诊1次。（推荐等级：C）
2?13当间断听诊发现胎心率异常时，建议使用电子胎心监护进行监测。（推荐等级：C）
胎儿宫内状况的监测包括间断听诊胎心及电子胎心监护。对于低危孕妇，并无证据表明产程中持续电子胎心监护优于间断听诊胎心，因此推荐常规行1次电子胎心监护，之后，间断听诊胎心。如果间断听诊异常，建议持续电子胎心监护。有条件的医疗机构可选用持续电子胎心监护。间断听诊的相关事宜及产时胎心监护的解读和处理可参考中华医学会围产医学分会《电子胎心监护应用专家共识》［18］。
出现但不限于以下情况者，推荐持续电子胎心监护：母亲心率30min出现2次超过次/min；1h内母亲体温2次超过37.5℃；怀疑绒毛膜羊膜炎或败血症；孕妇主诉腹痛不同于正常宫缩痛；羊水有明显的胎粪污染；产程中阴道有鲜血流出；宫缩间期血压升高，收缩压≥mmHg（1mmHg＝0.kPa）或舒张压≥90mmHg；宫缩持续≥60s或宫缩过频。对于存在胎儿生长受限情况的孕妇，产程中推荐持续电子胎心监护。
5宫缩的监测和评估：2?14建议以宫缩频率评估宫缩情况。（推荐等级：C）
2?16当发现宫缩过频时，建议停止应用缩宫素，必要时可给予宫缩抑制剂。（推荐等级：C）
宫缩的评估方法主要包括内监护和外监护两种。内监护由于具有侵入性，同时先决条件是已经破膜，故不建议对低危孕妇实施。外监护方法包括观察法、腹部触诊法和电子监护法。观察法和腹部触诊法能评估宫缩频率和持续时间，但无法准确量化宫缩强度。电子监护法是通过外部宫缩探头间接测量宫缩压力变化，但其监测结果会受多种因素的影响，如压力探头的放置位置、腹部皮下脂肪厚度、胎动、孕妇呼吸、探头绑缚的松紧程度以及孕妇体质指数（BMI）等，也不能准确反映宫缩的强度。
目前推荐以宫缩的频率来对宫缩进行评估。宫缩过频是指宫缩频率5次/10min，持续至少20min。当发现宫缩过频时，建议停止使用缩宫素，必要时可给予宫缩抑制剂。
6分娩镇痛：2?17根据孕妇的疼痛情况，鼓励采用非药物方法减轻分娩疼痛，必要时根据其意愿使用椎管内镇痛或其他药物镇痛。（推荐等级：C）
在分娩发动之前医务人员应当向所有孕妇提供基于循证医学的分娩镇痛选择的信息，并且与孕妇讨论其所在的分娩机构提供的每种镇痛方式的风险和益处。根据分娩机构的条件，对于产程中要求镇痛的健康孕妇，应根据其意愿使用椎管内镇痛或使用阿片类药物，如芬太尼、吗啡、哌替啶（其他名称：杜冷丁），或非药物镇痛方法［2］。
非药物镇痛方法包括：导乐陪伴、芳香疗法、催眠、音乐疗法、按摩、呼吸调节、会阴热敷、自由体位等。非药物镇痛方法能缓解分娩不适，减轻疼痛，提高孕妇对分娩过程的体验，但是其有效性尚缺乏高质量的证据［19］。
椎管内镇痛既不会增加剖宫产率，也不会延长第一产程时间，但有可能引起产妇发热，须与宫内感染相鉴别。另外，在无医疗禁忌的情况下，分娩镇痛应在孕妇要求下才可实施。对于使用椎管内镇痛者，医疗机构应具备实时监测孕妇生命体征、胎心和宫缩的监护条件，并由麻醉医师动态评估孕妇疼痛评分及下肢肌力，发现异常及时处理。
第一产程的处理和照护2?18全身麻醉低风险的孕妇分娩过程中可根据自己的意愿进食和饮水。（推荐等级：A）
2?20不建议阴道分娩前常规进行会阴部备皮。（推荐等级：A）
2?22推荐低危孕妇在产程中适当活动。（推荐等级：C）
1.推荐孕妇在产程中按意愿进食水，除非其存在全身麻醉的风险［2，20?21］，重视产程中能量的供给。系统综述显示，严格限制进食和饮水组与对照组比较，产程时间、剖宫产率、产程干预、新生儿Apgar评分、新生儿入住新生儿ICU率并无显著差异；产程中饮用碳水化合物与饮用水比较，孕妇和新生儿的结局无显著差异［21?22］。
3.推荐孕妇定期排尿，及时排空膀胱。
5.产程中不必限制孕妇的体位，应根据孕妇意愿选择其舒适的体位。由于仰卧位可导致仰卧位低血压，故不推荐［24］。如破膜后胎儿头浮或臀位，孕妇应卧床，禁止下地活动，警惕脐带脱垂。
7.分娩过程中尽量为孕妇提供舒适的环境，并给予精神鼓励［25］。
四、第二产程定义3?1第二产程，又称胎儿娩出期，是指从宫口开全至胎儿娩出的全过程。（推荐等级：C）
3?3助产人员应充分告知孕妇第二产程各种分娩体位的益处及风险，协助孕妇根据自己的意愿选择分娩体位。（推荐等级：C）
助产士应及时给予孕妇健康教育，内容包括：
（2）告知孕妇第二产程自由体位的作用及风险：直立体位可降低会阴侧切及阴道助产的风险，但可能增加产后出血及会阴Ⅱ度以上裂伤的风险；尽量避免仰卧位；对于椎管内镇痛的孕妇，目前的研究并未发现直立位（站立、坐位、有支撑的跪位）、左右侧卧位、半卧位，哪种体位最佳，应当根据孕妇的当时情况及喜好选择［26］。
（4）告知孕妇新生儿出生后即刻母婴皮肤接触（skin?to?skincontact）、早哺乳、早吸吮的益处［27］。
第二产程的评估和监测3?4第二产程中注意监测胎儿宫内状态，并对产力、胎先露下降程度进行评估，特别是当胎先露下降缓慢时，要注意除外宫缩乏力，必要时予缩宫素加强宫缩，同时还需对胎方位进行评估，必要时手转胎头至合适的胎方位。（推荐等级：C）
3?6对于初产妇，如未行椎管内镇痛，第二产程超过3h可诊断第二产程延长；如行椎管内镇痛，超过4h可诊断。对于经产妇，如未行椎管内镇痛，超过2h可诊断第二产程延长；如行椎管内镇痛，超过3h可诊断。（推荐等级：B）
3?8经阴道分娩的孕妇不推荐常规行会阴切开术，但应采取会阴保护以减少损伤。（推荐等级：C）
第二产程的照护对于整个产程的进展非常重要，助产人员应结合孕妇的实际情况给予照护。2.体位：鼓励孕妇采用最舒适的体位用力。
4.鼓励家属陪产，给予孕妇精神支持。
助产人员应对孕妇讲解第三产程过程，宣教母乳喂养、早期皮肤接触的益处，并讲解如何完成母乳喂养和如何识别新生儿的觅乳信号。告知产后会阴伤口的护理方法。第三产程的评估和监测4?2第三产程应注意监测产妇的生命体征、评估子宫收缩情况、检查胎盘和软产道，准确估计出血量、及早识别产后出血等情况。（推荐等级：C）
4?4建议对不需要复苏的正常足月儿延迟结扎脐带。延迟结扎脐带是指在新生儿出生后至少60s后或等待脐带血管搏动停止后再结扎脐带。（推荐等级：A）
4?7对于出生时羊水清亮且出生后已建立自主呼吸的新生儿，或虽存在羊水污染但有活力的新生儿，不推荐采用口鼻吸引的方式常规清理呼吸道。（推荐等级：C）
（1）密切
本文编辑：佚名
转载请注明出地址 http://www.palamaliboa.com/plmlbwh/7719.html
