预防围产期B族链球菌病中国专家共识解

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时间：2021/11/26 13:52:38

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近期，中华医学会围产医学分会，中华医学会妇产科学分会产科学组在《中华围产医学杂志》（,24(8)）上发表了《预防围产期B族链球菌病（中国）专家共识》，以下简称《专家共识》，此《专家共识》旨在规范我国妊娠期GBS筛查时机和检测方法、妊娠期GBS菌尿的诊治以及产时预防性抗生素使用方案，指导临床实践，预防新生儿早发型GBS病（GBSearly-onsetdisease,GBS-EOD）。

《专家共识》指出GBS在一定条件下可导致孕妇出现无症状菌尿、膀胱炎、肾盂肾炎、菌血症、羊膜腔感染、肺炎、早产、产后子宫内膜炎及产后脓毒症等以及胎儿宫内死亡。且一项研究显示中国孕妇GBS定植率达到11.3%。而对于孕妇GBS定植，若不加以干预，50%会垂直传播至胎儿或新生儿，是导致新生儿GBS-EOD的重要原因。GBS-EOD发生在分娩后7d内，主要发生于产后12~48h，致病的GBS来源于母体的垂直传播，如果不使用抗生素，约1.1%新生儿会出现GBS-EOD，主要表现为新生儿菌血症、肺炎或脑膜炎。

《专家共识》推荐对所有孕35~37周的孕妇进行GBS筛查，孕期患GBS菌尿者或既往有新生儿GBS病史者可直接按GBS阳性处理。（推荐等级为1B：强烈推荐且证据质量为中等）筛查结果在5周内有较高的预测准确性，若GBS阴性者超过5周未分娩，建议重复筛查。（推荐等级1B）医院推荐基于风险危险因素（产时发热≥38℃、早产不可避免、未足月胎膜早破、胎膜破裂≥18h）的预防性治疗。（推荐等级1B）另外，《专家共识》中建议同时采集阴道和直肠两个部位（推荐等级1B）并在24小时内通过转运介质送检。

实验室应使用选择性增菌肉汤培养基增菌培养18~24h，然后再做GBS鉴定，因为增菌培养能够提高GBS检出率。单行核酸扩增试验耗时短（1~2h），可用于未行GBS筛查孕妇在产程中即时检测，但因缺少增菌培养，灵敏度下降，检出失败率为7%~10%，也无法进行药敏试验。若已知孕妇对青霉素严重过敏，实验室需检测GBS分离菌株对克林霉素和红霉素是否敏感。

《专家共识》表示，围产期采用产时抗生素预防性治疗策略已大幅度降低了GBS-EOD的发病率。推荐具备以下条件之一需要针对GBS预防性使用抗生素：（1）既往有新生儿GBS病史；（2）此次妊娠GBS筛查阳性；（3）此次妊娠患GBS菌尿。此次妊娠GBS筛查结果未回但若有以下至少1项高危因素：早产不可避免、未足月胎膜早破、胎膜破裂≥18h或产时发热≥38℃。而未破膜且未进入产程的剖宫产，不需要针对GBS预防性使用抗生素。（推荐等级1B）对于GBS定植状态不详的孕妇，若无高危因素，但前次妊娠有GBS定植史，可在知情同意后，经验性针对GBS预防性应用抗生素。（推荐等级1D：强烈推荐但证据质量极低）

《专家共识》建议抗生素选择：产时针对GBS预防性应用抗生素的首选方案是静脉输注青霉素。(推荐等级1B)

使用抗生素前对孕妇行青霉素皮试，若皮试阴性，使用青霉素；首选静脉输注青霉素G负荷量万单位，之后~万单位每4小时1次至分娩，或静脉输注氨苄青霉素负荷量2g，之后1g每4小时1次至分娩。若皮试阳性，可在头孢类抗生素不过敏或头孢唑林皮试阴性的情况下选用头孢唑林，用法为静脉输注头孢唑林负荷量2g，后1g每8小时1次至分娩。

否则根据GBS菌株对克林霉素的药敏情况进行选择，可在GBS菌株对克林霉素敏感时静脉输注克林霉素0.9g每8小时1次至分娩；若GBS菌株对克林霉素耐药，可选用静脉输注万古霉素20mg/kg每8小时1次，单剂最大剂量为2g，单次输液时间应长于1h，若单次用药剂量1g，输液速度应为mg/30min，肾功能不全患者应根据肾功能计算用药剂量。（推荐等级2B：弱推荐但证据质量中等）

若既往青霉素过敏者此次未行青霉素皮试，根据既往过敏表现，发生严重过敏反应的风险较低时选用头孢唑林，发生严重过敏反应的风险较高时，可在药敏试验显示GBS菌株对克林霉素敏感时选用克林霉素，否则静脉用万古霉素是唯一有效的抗生素选择。(推荐等级1B)

妊娠期GBS菌尿是指妊娠期行中段尿液培养显示GBS阳性。《专家共识》建议妊娠期GBS菌尿的治疗指征（具备以下条件之一）：尿培养GBS阳性且有泌尿系统感染症状；尿培养GBS菌落计数≥CFU/ml。（推荐等级1D：强烈推荐但证据质量极低）而治疗GBS菌尿时，首选青霉素，可口服或静脉用药。若青霉素皮试阳性，可根据药敏试验选择敏感的抗生素，但不建议使用克林霉素。（推荐等级1B）

附：

关于B族链球菌（GBS）

是一种细菌，学名是无乳链球菌(S.agalactiae)，为兼性厌氧的革兰氏阳性链球菌，正常寄居于阴道和直肠，它是一种条件致病菌，一般正常健康人群感染B族链球菌并不致病。据统计，正常妇女带菌率达30%左右，但是在孕妇约10%~30%的人感染B族链球菌，其中40%~70%在分娩过程中可能会传递给新生儿。如果新生儿带了这种菌，大约有1%~3%会出现早期侵入性感染，引起新生儿的败血症、脑膜炎、肺炎等，其中有5%会导致死亡，即便在感染后存活的新生儿，还有可能有严重的神经系统后遗症，包括脑积水、智力障碍、小头畸形、耳聋等。同时，B族链球菌还可引起孕妇感染、引起早产、胎儿发育不良(低体重儿)、胎膜早破及晚期流产。

检测GBS的临床意义

1、B族链球菌感染诱发产妇多种疾病

孕妇感染表现为：菌血症、泌尿系统感染、胎膜感染、子宫内膜感染以及创伤感染。

2、B族链球菌感染是胎膜早破的主要因素

B族链球菌对绒毛膜有较强吸附能力和穿透能力，接种2小时内即可吸附于母体组织，继而侵入绒毛膜，通过炎症细胞的吞噬作用及细菌产生的蛋白水解酶的直接侵袭，使胎膜表面局部张力减低，从而导致胎膜早破。有报道显示，在例产妇中，尿中有感染B族链球菌的胎膜早破发生率为35%。

3、B族链球菌感染极易引起羊膜腔感染

据研究报道B族链球菌阳性的孕妇中有21%发生绒毛膜羊膜炎和产后子宫内膜炎，分析表明B族链球菌阳性是引起绒毛膜羊膜炎的重要危险因素。B族链球菌感染诱发早产率最高达60%研究表明，B族链球菌阳性孕妇早产合并低出生体重儿、极低体重儿的可能性增加20%-60%。

4、B族链球菌是产褥感染的主要致病菌

产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性应化。产褥感染发病率为1%~7.2%，是产妇死亡的四大原因之一。B族链球菌是造成产褥感染的主要致病菌。

5、新生儿感染B族链球菌诱发多种疾病甚至死亡

B族链球菌传播的主要途径为垂直传播，且与分娩有关，如果孕妇感染B族链球菌，新生儿就可能在出生时吸入感染的羊水或通过产道时感染B族链球菌。剖宫产不能避免新生儿感染B族链球菌。

新生儿的感染根据感染时间可以分为早期侵入性感染（出生7天以内）晚期侵入性感染（出生7天以后）。新生儿感染B族链球菌主要表现为早期侵入性感染，早期侵入性感染以新生儿败血症为主要临床表现。新生儿感染B族链球菌能够导致败血症、肺炎和脑膜炎，发病率和死亡率较高，也可能遗留长期病理状态如耳聋、视力受损、发育障碍以及脑瘫等。

分娩传播是新生儿感染B族链球菌的主要途径，且基于B族链球菌感染引起孕妇和新生儿相关症状、疾病的严峻性，因此要高度重视B族链球菌产前筛查，从而更好地保障母婴健康。国内围产期GBS感染的预防工作可以借鉴美国CDC年发布的GBS预防指南，对于怀孕35-37周的孕妇进行阴道和直肠的GBS筛检，这样能够提高预防效率，节省资源，同时能够大量减少不必要的抗生素使用。

小结

近几年来，有关于B族链球菌导致严重母婴感染的病例报道，提示B族链球菌导致的严重危害不容忽视！国内关于新生儿的研究则提示，B族链球菌是新生儿细菌感染中的重要致病菌！B族链球菌是新生儿肺炎死亡的主要病原菌，尤其在早发型肺炎病例中GBS感染占很大比重。目前B族链球菌的感染问题已引起我国围产医学界的高度重视！